Persona Natural


    Tipo de cliente

    Datos personales

    Fecha de nacimiento:

    Lugar de nacimiento:

    Estado civil:

    Separación de bienes:

    Información domiciliaria

    Información laboral

    Fecha de inicio de actividades:

    Información cónyuge

    Fecha de nacimiento:

    Información financiera

    Ingreso mensual:

    Total activos:

    Egreso mensual:

    Total pasivos:

    Los ingresos provienen de:

    Referencias bancarias

    Referencias personales

    Declaración persona políticamente expuesta

    ¿Usted, o su cónyuge, o conviviente bajo el régimen de unión de hecho reconocida legalmente o algún familiar comprendido hasta el segundo grado de consanguinidad o primero de afinidad, colaboradores o personas involucradas societariamente con usted, desempeña o ha desempeñado funciones públicas de alto grado en los últimos 4 años? Por ejemplo (Presidente, Ministros, Gobernadores, Secretarios Nacionales, Directores Generales, dignatarios elegidos por voto popular, etc.)

    Nombre del PEP vinculado:

    Institución en la que trabaja o trabajó:

    Grado de Consanguinidad o Afinidad:

    Años de trabajo:

    Cargo que desempeña:

    Declaración licitud de fondos

    Declaro que los bienes que se aporten a cualquiera de los productos que brinda FIDUCIARIA ATLÁNTIDA FIDUTLAN ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A.,tienen origen lícito y no provienen de ninguna actividad prohibida o sancionada por la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos, o actividades relacionadas con el cultivo, fabricación, almacenamiento, transporte o tráfico ilícito de sustancias estupefacientes o psicotrópicas, o actividades de terrorismo. Declaro que eximo a la FIDUCIARIA de toda responsabilidad, inclusive frente a terceros, si esta declaratoria fuese falsa o errónea. Renuncio expresamente a ejecutar cualquier acción o pretensión en el ámbito civil, penal o de cualquier otra índole. Además, declaro conocer que la FIDUCIARIA efectuará todas las indagaciones que, razonablemente considere oportunas realizar para comprobar el origen de los bienes que se aportan y los que se aporten a futuro. Además la FIDUCIARIA podrá informar y proporcionar documentadamente a las autoridades competentes en caso de presentarse transacciones inusuales e injustificadas.


    Declaración de domicilio fiscal

    ¿Es usted una persona estadounidense para fines fiscales?

    Sí su respuesta fue afirmativa, indique su número de identificación de contribuyente de Estados Unidos de América.

    ¿Es usted residente de cualquier otro país distinto de Estados Unidos de América o Ecuador, para fines fiscales?

    Sí su respuesta fue afirmativa, indique el país(es) y su número de identificación de contribuyente.

    Por este medio certifico que la información proporcionada en este formulario es correcta y completa. Autorizo a FIDUCIARIA ATLÁNTIDA FIDUTLAN ADMINISTRADORA DE FONDOS Y FIDEICOMISOS S.A. a proporcionar, directa o indirectamente, la información contenida en este formulario y/o una copia de este formulario a cualquier autoridad fiscal pertinente o cualquier parte autorizada para auditar o realizar un control similar de FIDUTLAN S.A. para fines fiscales, así como a divulgar a tales autoridades fiscales o tal parte cualquier información adicional que pudiese poseer FIDUTLAN S.A. y que es pertinente para mi calificación para cualquier beneficio reclamado con base en esta certificación. Acepto que la información contenida en este formulario y la información relacionada con mis cuentas en FIDUTLAN S.A. (incluso la información sobre los saldos de cuentas y pagos recibidos) se notifique a las autoridades fiscales pertinentes, y que estas autoridades proporcionen esta información a cualquier otro país enumerado en la lista anterior como a un país en el cual soy residente para fines fiscales. Me comprometo a avisar inmediatamente a FIDUTLAN S.A. sobre cualquier cambio en las circunstancias que motive que la información contenida en este documento sea incorrecta y a proporcionar a FIDUTLAN S.A. un formulario actualizado y apropiado de Auto-certificación de residencia Fiscal en un plazo de 30 días a partir de la fecha del cambio de circunstancias.

    Adjuntar la siguiente información (Archivos PDF, JPG o PNG no mayores a 2mb cada uno)

    1. Copia de cédula de identidad:


    2. Copia de certificado de votación:

    3. Copia de una planilla de servicio básico (Opcional):

    4. Certificado bancario (Opcional):